城乡居民医疗保险报销范围和比例_霍山县城乡居民医疗保险政策问答

来源:医疗 发布时间:2018-05-09 点击:

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一、城乡居民基本医疗保险参保对象有哪些?

1、具有本县户籍、但未参加我县城镇职工基本医疗保险的城乡居民(含在校学生和外出务工人员)。

2、非本县户籍、但属于我县各类中小学、中等职业学校在册学生和托幼机构在园幼儿(以下统称非本县户籍学生)。

3、非本县户籍、但长期居住在我县的城乡居民(以下统称非本县户籍居民),可以自愿参加我县城乡居民医保。

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5、在境外(含港、澳、台)发生意外伤害的;

6、国家、省、市规定的其它不可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的。

八、意外伤害发生后怎样进行调查审核和医疗费用报销?

1、定点医疗机构是意外伤害调查的第一责任单位,首诊医生是意外伤害调查的第一责任人,应在外伤人员首诊病历上详细记录受伤时间、地点、原因等。需住院治疗的,应在入院当日填写《六安市医疗保险意外伤害调查登记表》,同时要求患者(或其家属)签字确认。

2、定点医疗机构医保办核实《六安市医疗保险意外伤害调查登记表》后,报参保地医保经办机构登记备案。对伤情较重或有疑问的,由医疗保险经办机构或经办商业保险公司派人调查,调查完成后将调查审核意见反馈给医疗机构医保办。

3、对事实清楚且符意外伤害医疗保险待遇条件的,医疗机构给予刷卡结算医疗费用。对不符合基本医疗保险报销条件的,应及时告知参保人员或其家属,并做好政策的解释工作。

4、参保人员意外伤害发生在统筹区范围外的,应及时向参保地医保经办机构办理外伤申报,申报时限不超过30个工作日,由医保经办机构进行外伤调查。

九、哪些情况下的外伤按普通住院处理?

1、因基础疾病如癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或突发脑卒中等造成身体伤害的;

2、七周岁以下儿童因摄入异物、溺水、烫(灼)伤、毒蛇咬伤等造成的意外伤害;

3、因见义勇为、救灾抢险中负伤的,应提供县及县以上公安、民政部门证明。

十、参保居民到医保中心办理报销手续有什么时间要求?

参加居民因急诊在非定点医疗机构就医(含异地就医)发生的医疗费用,先由个人垫付的,必须在次年的3月31日前持有关资料到县医保中心办理报销手续。

十一、哪些人员可申请办理基本医疗保险慢性病门诊治疗补助?有什么待遇?

参加城乡居民基本医疗保险,患有基本医疗保险所规定的慢性病病种的参保人员均可按规定申请办理。

慢性病门诊实行“四定管理”即:定医疗机构,定用药范围和用药剂量,定诊疗项目,定费用限额。

基本医疗保险慢性病起付标准为500元,病种及补助标准见下表。 

城乡居民基本医疗保险慢性病病种及补助标准 

病    种

限额

标准

(元)

补助

比例

(%)

备  注

1

高血压(Ⅲ级)

4000

65

四年年审

2

糖尿病合并并发症

4000

65

四年年审

3

心脏病并发心功能不全

3000

65

四年年审

4

结核病活动期

2500

65

两年后未转阴可继续享受补助待遇

5

慢性病毒性肝炎

干扰素治疗期

20000

65

1年后凭病例及检

验报告单复审未转阴可再延长半年

6

慢性病毒性肝炎

抗病毒治疗期

6000

65

四年年审

7

失代偿期肝硬化

5000

65

四年年审

8

部分慢性精神病

维持治疗期

4500

65

四年年审

9

冠状动脉粥样硬化性

心脏病

4000

65

四年年审

10

系统性红斑狼疮

5000

65

四年年审

11

再生障碍性贫血

10000

65

四年年审

12

肝豆状核变性

5000

65

四年年审

13

小儿脑性瘫痪

4000

65

四年年审

14

癫痫

3500

65

四年年审

15

帕金森病

4000

65

四年年审

16

类风湿性关节炎

3500

65

四年年审

17

血友病甲

5000

65

四年年审

18

血管性血友病

3500

65

四年年审

19

慢性肾炎

4000

65

四年年审

20

慢性肾功能不全

(氮质血症期)

6000

65

四年年审

 

21

克隆氏病

5000

65

四年年审

22

骨坏死

5000

65

四年年审

23

慢性阻塞性肺疾病

4000

65

四年年审

24

强直性脊柱炎

5000

65

四年年审

25

溃疡性结肠炎

3500

65

四年年审

26

骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化)

5000

65

四年年审

27

甲状腺功能亢进(减退)

3000

65

四年年审

28

脑血管意外

(脑出血、脑梗塞)

5000

65

四年年审

29

银屑病

6000

65

四年年审

30

苯丙酮尿症

6000

65

四年年审

31

心脏瓣膜置换术后

10000

65

四年年审

32

血管支架植入术后

10000

65

四年年审

33

肾病综合症

4000

65

四年年审

34

恶性肿瘤辅助治疗

4500

75

四年年审

35

恶性肿瘤门诊化疗

15000

75

两年后转为辅助治疗期(乳腺癌内分泌治疗延长至五年)

36

人工器官移植术后

基本医疗封顶线

85

四年年审(造血干细胞移植需每两年年审)

37

尿毒症透析治疗

基本医疗封顶线

85

四年年审

(注:上述补助限额均含起付标准及自付比例)

 

十二、申报基本医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇要哪些材料?

申请人须携带社保卡、申请表、近两年二级以上(含二级)医疗机构门诊或住院病历及诊断依据(各种检查报告单),重症精神病人需凭精神病专科医院出具的住院病历或者疾病证明单等材料,向参保地医保经办机构或其指定部门提出申报申请。

十三、怎么申请办理基本医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇?

市人力资源和社会保障局统一组织慢性病鉴定工作。慢性病评审每季度一次,每季度前2个月申报,季度末评审。

恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后、血管支架术后、心脏瓣膜术后、苯丙酮尿症的参保患者可在各县区医疗保险经办机构随时申报评审。

通过评审的参保人员,自通过评审的次月起,享受基本医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇。

十四、通过评审的参保人员怎样享受慢性病门诊待遇?

通过评审的参保人员,在其选择的定点医疗机构就诊购药时应刷卡结算;异地居住(工作)的慢性病门诊治疗人员,应在选定的异地医疗机构就诊购药,费用先行垫付,年终凭门诊病历、或慢性病门诊证历、社保卡、有效票据及费用清单等到医保经办机构审核报销。

十五、慢性病门诊医疗保险待遇是否终身有效?如要复检需要哪些材料?

慢性病就诊证每四年进行一次复检(脑瘫、尿毒症、血友病、脑血管意外、糖尿病合并并发症等需终身治疗服药的疾病除外),复检时须提供最近半年内定点医疗机构的检查、治疗结果原件(盖章),对最新检查或治疗结果不符合慢性病条件的人员,停止其慢性病门诊治疗补助。对过期未复检的,暂停慢性病补助。

十六、城乡基本医疗保险的参保人员如何办理转诊转院手续?转诊转院后医疗待遇有什么影响?

参保人员因病确需转至市外定点医疗机构就诊的,须由市内二级以上(含二级)定点医疗机构建议,并报参保地医保经办机构备案。

定点医疗机构按病种付费不纳入分级诊疗管理,120急救病人、70岁以上老年人、0-3岁婴幼儿、重度残疾人按照“就近就医”的原则,自主选择定点医疗机构诊治。同类疾病再次入院治疗的患者,可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗(如恶性肿瘤放化疗、骨折需拆除钢板等)。

转诊转院后医疗待遇按下列情况执行:

1、参保人员市内住院按分级转诊的相关规定执行,未按分级转诊流程办理的,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降5个百分点, 实行保底报销。市内实行双向转诊的,免除上转首次及下转第二次住院起付线。

2、市内二级以上(含二级)定点医疗机构建议,并经备案转往市外非定点医疗机构发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。

3、自行要求并经参保地医保经办机构或其指定机构备案后,转往市外就医发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降15个百分点,不实行保底报销。

4、未经备案转往市外二级以上(含二级)医疗机构发生的住院费用,经医保经办机构审核病情属我市无条件诊治的,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降20个百分点,不实行保底报销;经审核病情属我市有条件诊治的,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降30个百分点,不实行保底报销。

5、自行转往市外一级以下(含一级)医疗机构或当地非医保定点医院发生的费用,统筹基金不予支付。

6、未经备案的危急重症患者急诊、抢救收治入院及恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者所发生的住院医疗费用,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。

外出务工或居住一年以上的参保人员因病在市外医疗机构就诊的,报销时必须提供下列材料之一:①用工单位证明;②住院时间段的用工所在地有效《居住证》;③自主营业者的有效《营业执照》;④房产证(购房合同)或其他有效证明,其医疗费按市内同级别医疗机构执行。

转外就医发生的医疗费用,在联网结算医院凭社会保障卡直接划卡结算,属于统筹基金支付的费用由就诊医院垫付,自付部分个人承担。参保人员转往非联网结算医院所发生医疗费用,由患者垫付,治疗终结后须凭以下资料到参保地医保经办机构(或其指定机构)办理报销:

(1)六安市基本医疗保险转诊转院申请表;

(2)有效住院发票、住院费用明细清单、医嘱单复印件、出院证或出院小结(原件且盖章),以及按审核要求提供的其他材料;

(3)社会保障卡或身份证复印件,他人代办的附代办人身份证复印件;

(4)社会保障卡未开通金融功能的,附患者本人的其他银行账号。

转诊转院申请表仅限当次使用,恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊慢性病患者在本年度有效。

  • 本文来源:http://www.wdjbmj.com/yiliao/1050.html

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